מבטיחות התעופה ועד נביבות הפוליטיקאים

הידיעות על התרסקותו של מטוס אייר אסיה והתמונות העצובות של קרובי הנוסעים הממתינים ליקיריהם שלא ישובו, מסיחות את הדעת מעובדה משמחת יותר לגבי התעופה המסחרית: ב-2014 היו 8 אסונות תעופה גדולים בלבד – מעולם המספר לא היה קטן יותר, וזאת בזמן שמספר הטיסות רק הולך וגדל כל הזמן. הסיכוי לעלות על טיסה מסחרית שתסיים דרכה במצולות ים היה תמיד אפסי, אבל עתה הוא אפסי מתמיד ועומד בערך על 2 טיסות ל-10 מיליון.

איך קרה שמספר ההתרסקויות קטן כל כך? ובכן, כל מקרה אסון הביא לפתיחת חקירה שביררה את נסיבותיו והביאה לשינויים טכניים ולשינויים בנהלים במטרה למנוע אסונות נוספים בעלי אופי דומה. אפשר לומר שכמו לירידה החדה בפשיעה ולירידה החדה בתמותה ממחלות, גם לדעיכה במספר מקרי אסונות התעופה יש סיבה עקרונית אחת – התהליך המתמיד שבו האנושות צוברת ידע על מה שעובד ועל מה שלא עובד, אוגרת את הידע הזה ומשתמשת בו כדי לשפר את מצב העניינים. החשוב מכל הוא התמריץ שניתן למי שהצליח בתרומה למאגר הידע האנושי, בין אם נעשה חוקר בטיחות ראשי, פרופסור באוניברסיטה, או עשיר בעל תמלוגים מפטנטים. דבר זה לא מובן מאליו – בימי עבר רחוקים ולא כל כך רחוקים אסור היה לצבור ידע שסתר את גוף הידע שהשלטון החליט עליו מראש.  הכנסייה הקתולית עלולה הייתה להוציא להורג את מי שחשב שכדור הארץ מסתובב סביב השמש, ואילו הסובייטים התעקשו שניתן לרשת תכונות נרכשות ואבוי למדען שחשב אחרת. אפילו בזמננו יש השקפות מדעיות שמושתקות ואסור לבטאן בפומבי, גם אם הסנקציות אינן כה אכזריות כבמקומות אחרים וכבתקופות אחרות.

בסופו של דבר אפשר להיות אופטימי לגבי תהליך רכישת הידע על מה שעובד ועל מה שאינו עובד ולגבי יישומו בימינו. הוא מניב תוצאות יפות בהרבה מישורים, וכל כך הרבה דברים משתפרים כל הזמן. אמנם הוא אינו עובד טוב במישור המדיני והפוליטי. כפי שכתבתי בפוסט אחר, הסיבה היא הקושי לערוך ניסויים מבוקרים או מדידות מוגדרות לגבי החלטות פוליטיות ומדיניות גדולות. למשל קשה מאוד להחליט גם היום האם היה עדיף בלי הסכם אוסלו או לא. הרי אין לנו יקום מקביל שבו לא נחתם הסכם אוסלו שנוכל לצפות בו.  אפשר להעריך היום למשל שהחלטות נתניהו כשר אוצר ב-2003 הניחו את הקרקע לעשור של צמיחה, אבל קשה היה לשכנע בכך את הציבור בזמנו, והוא העניק לליכוד 12 מנדטים בבחירות שאחר כך.  כיום נתניהו מרבה להשתמש באנלוגיה של צ'רצ'יל מול גרמניה הנאצית לגבי איראן, אבל מי יכול להגיד בוודאות שהנסיבות דומות. הרי מהרבה בחינות הן כל כך שונות. הידע שנצבר מכישלון הפייסנות של צ'מברליין כלפי היטלר הוכנס להרבה נאומים, אבל קשה לומר שאפשר לעשות בו שימוש מדעי. באותה מידה אפשר להזכיר כהוכחה הפוכה את החלטתה הנבונה של ארצות הברית לא לפתוח מלחמה מקדימה נגד ברית המועצות הסטליניסטית כשרק לאמריקנים הייתה פצצת אטום.

ובכל אופן, גם כשאנחנו מבינים כמה קשה להשתמש בידע מהעבר לגבי ההווה בנושאים מדיניים ופוליטיים, בכל אופן חלק מההבטחות שנותנים הפוליטיקאים לבוחרים ערב הבחירות הנוכחיות מעורר גיחוך בניתוקו מניסיון העבר. החל מההבטחות לשלום אזורי, שבאות מפי השמאל שזכה לתגבור מוזר מפיו של ליברמן לאחרונה, וכלה במסרים ה"חברתיים" על חלוקת כספי העשירים לטובת העניים. כמה כישלונות עבר צריך לחוות, אם בניסיונות שלום שנכשלו, ואם בהטלת מסי עשירים דרקוניים, כדי ללמוד מה לא עובד.

22 תגובות בנושא “מבטיחות התעופה ועד נביבות הפוליטיקאים

  1. תודה על פוסט מענין תמריץ . ברור שנושאים דנן סבוכים מאוד . לגבי תעופה, אתה צודק עקרונית , אלא שיש עוד ווקטור לקחת בחשבון : ככל שהתחום מסוכן יותר מעיקרו , הוא יהא יותר בטוח מראש! זאת בלי לכרסם כמובן בתקיפות הטיעון , שהנדסה בטיחותית צוברת או תהליך של הפקת לקחים מתמיד , משפר כמובן המצב .

    יש גם לזכור היטב , התפיסה " שאין לבכות על חלב שנשפך " מושרשת היטב . אבל לקחים אפשר להפיק מכל אירוע בעבר , מכל התרחשות כושלת אם לאיו . אלא , שיש להפריד בין ניתוח מושגי , לבין ניתוח קונקרטי . אי אפשר תמיד ללמוד לקח קונקרטי בגלל קונפיגורציה חד פעמית במורכבותה , אבל :

    לגבי עינינים מושגים כגון : גישה כללית , התנהלות פסיכולוגית , תהליכי קבלת החלטות , בקרה שלהם וכדומה מושגיים , אפשר וצריך וחייבים לנתח יקומים מקבילים . אי אפשר למשל להניח ש – " עופרת יצוקה " או " לבנון השניה " יחזרו בדיוק כפי שהם , אבל : מבקר המדינה , וועדת וינוגרד , גרמו להפקת לקחים בנוגע להתנהלות כללית של המערכת במצבים דנן . תודה

    אהבתי

  2. אני סקפטי לגבי ועדות חקירה למיניהן. באופן ספציפי אני חושב שוועדת וינוגרד כלל לא הבינה את לקחי מלחמת לבנון השנייה בזמנו. דווקא הרמטכ"ל הבא איזנקוט הבין היטב וקרא לכך דוקטרינת הדאחיה.

    טענתך שככל שתחום מסוכן יותר כך יהיה בטוח מראש לא ברורה לי. המסע לחלל למשל גם מסוכן מראש וגם לא בטוח כיום. ראה אילן רמון. ראה ניסוי החללית של וירג'ין.

    אהבתי

  3. תמריץ , מי דיבר על ועדות חקירה ? דיברתי על סיעור מוחות ברמה מושגית , במקום התפיסה הכה מושרשת של " אין בוכים על חלב שנשפך " תקרא שוב ותבין . ועדות חקירה המוזכרות , סתם המחשה .

    לא הבנתי מה לא ברור בנוגע לתחומים מסוכנים ? אם אתה מתכנן מכונה או דוקטרינה או פרקטיקה , שברור לך מראש שהיא מסוכנת , אתה תקפיד מראש , והרבה יותר על עיניני בטיחות פשוט . ככל שהדבר מסוכן יותר , אתה תהא מראש ער לכך יותר . אם תקנה כלב מגזע לא מסוכן , אזי פחות תדאג לכך שהוא ינשך את הזולת , אבל : אם תקנה פיטבול , אתה תהא מראש יותר חששן ודאגן , ותקפידעל : רסן , רצועה , גדר , חינוך, משמעת , אילוף , והכל אינסטינקטיבית ומראש כאמור .ליפול מגובה 80 אלף רגל , זה נתפס מראש כמסוכן יותר , פעם אחרונה שבדקתי . זה פשוט כמו תות . תודה

    אהבתי

  4. אל רו אני מצטרף לתמריץ ומתקשה לעכל "ככל שהתחום מסוכן יותר מעיקרו , הוא יהא יותר בטוח מראש!" האם תוכל להדגים את זה על מוסד הנשואים?

    אהבתי

  5. אורי , טעיתי קלות בניסוח של התגובה הראשונה , ובתגובה השניה , זה מובן בעליל , ובלתי ניתן לאתגור בעיקרון !! וההדגמה או ההמחשה של הכלבים , הייתה עילאית ומספיקה בהחלט . יש אימרה למאלפי כלבים :

    אנשים כמו כלבים , זרוק להם עצם, יתאבדו בשבילך ….. אני זרקתי שניים!! אז חלאס . זה ברור !! אגב , אספת כמה עצמות מהשני מליון שם ? היית בסביבה ? חשבתי עליך בדיוק ( נפלו שני מליון הבנתי ,לקומת קרקע או למדרכה , ממש בקש מני , היית בסביבה ? ) תודה

    אהבתי

  6. גו'ש , תחסוך מעצמך הטרחה להגיב עלי , וממני לגלגל עיניים לשמים , ולהרהר בגורלם המר של מוכי גורל כמוך . אני תוהה ביני לביני , אם אפשר היה לספור בעין את כמות הסינפסות במוחך , והגעתי למסקנה , שאפילו על יד אחת של חבלן פגוע , אפשר היה לספור . תנין , חיה פרה היסטורית , מוח בגודל של כדור טניס , מכיל יותר מסלולי קשר מהקיימים במוחך . אז יאללה , תתחפף ממני !!

    אהבתי

  7. תמריץ , מה לא נראה לך בדיוק בוועדות חקירה אם יורשה לי לשאול ? למה סקפטיות? תודה

    אהבתי

  8. קח חמישה אנשים מכובדים וקרא את המאמרים הפובליציסטיים שלהם בעמודי הדעות בעיתון? בהכרח תסכים? לא. קח את אותם חמישה אנשים ושים אותם בוועדה? בהכרח תסכים עם הדו"ח שיוציאו? לא.

    אהבתי

  9. תמריץ , אם כיוונת בתגובתך אלי , לשאלתי , אזי , אני לא מבין : מי דיבר על אנשים ? אני מדבר על ועדות חקירה !! איזה אנשים ? איזה דיעות ? איזה מאמרים פובלציסטיים ? אתה מבין מהי ועדת חקירה ? דיברתי על המוסד / דוקטרינה שנקראת : ועדת חקירה ….הבעת סקפטיות לגביה !! לא נראה שאתה מבין כלל על מה מדובר . תודה

    אהבתי

  10. יש ועדות חקירה שמרוכזות באלמנטים מאוד טכניים ועובדתיים. אבל ועדות כגון ועדת וינוגרד שמתיימרות לספק ניתוח אסטרטגי של כשלים אינן טובות יותר ממאמר פובלציסטי. זאת להבדיל מוועדה כמו ועדת שמגר שמתמקדת בניתוח מאוד טכני של הנסיבות שאיפשרו למשל ליגאל עמיר לרצוח ובעבודתן יש תועלת ממשית.

    אהבתי

  11. תמריץ , אם כך , הבנתי את הענין . אלא שכתוצאה מחוסר היכרות , אתה מתרכז בהיבטים שטוחים וסובייקטיבים עם כל הכבוד. לוועדת חקירה , יש יתרונות או יכולות אובייקטיביות , החורגות בהרבה מראיית העולם האישית של חבריה .

    ואתן לך המחשה שתהא חביבה עליך . ישנה דוקטרינה במשפט הישראלי , המכונה " תמריץ חשיפה " ( אפרופו ) . תמריץ החשיפה הינה דוקטרינה שיסודה בהנחה , שאם אדם יידע שהוא לא צפוי לסנקציה פלילית או משמעתית , אזי הוא יחשוש פחות לפתוח סגור ליבו לפני ועדת חקירה או כדומה חקירה , ויספר האמת ללא חשש . כך תקויים תכלית של חקירת שתי וערב ,של מקורות ראשוניים , עם רמת אמינות גבוהה , ולא מפי השמועה .

    עוד המחשה : חקירות צולבות !! שהרי פובלציסט , עשוי כמובן לא רק לא לחקור מקורות אוטנטיים , אלא שהוא מוטה בברירת חומרי הגלם , במקום להעמיד גרסא מול גרסא באופן סיסטמטי .

    עוד המחשה : חקירה תחת שבועה או אזהרה של הנחקר . יש לו יותר מוטיבציה או חשש מפני אמירת דברי שקר וטיוח וכו….. חומרת המעמד מה שנקרא , משפיעה מאוד על נחקר .

    כך הדבר עם מבקרים פנימיים ברשויות ציבוריות שונות , וועדת חקירה מבצעית שקמה על פי חוק השיפוט הצבאי , ועדת חקירה ממלכתית וכו….. אם תחפוץ , אפנה אותך תכל"ס ללינקים לחוקים שונים בשביל להעמיק .

    כל אילו , היבטים אובייקטיביים ביותר , שעוזרים לעקר הבעות סובייקטיביות , ויורדים ביתר שאת לחקר האמת . תודה

    אהבתי

  12. תמריץ , הכנתי לך , כמה לינקים לתמריצי חשיפה מה שנקרא , שתוכל להתענג על הדוקרטינה שאתה כה מחבב , הנה :

    חוק מבקר המדינה , תשי"ח 1958 , סעיף 30 ( א ) , בלינק הבא :

    http://www.nevo.co.il/law_html/Law01/195_001.htm

    חוק הביקורת הפנימית , תשנ"ב 1992 , סעיף 10 , בלינק הבא :

    http://www.nevo.co.il/law_html/Law01/041_001.htm

    סעיף 538 לחוק השיפוט הצבאי , תשט"ו 1955 , בלינק הבא :

    http://www.nevo.co.il/law_html/Law01/p199_078.htm#Seif560

    ולבסוף : סעיף 14 לחוק ועדות חקירה , תשכ"ט 1968 , חוק אסטרטגי לעניננו , בלינק הבא :

    http://www.nevo.co.il/Law_word/law01/128_001.doc

    תודה

    אהבתי

  13. תמריץ , תגובה שלי , עם לינקים , אליך , מושהית לאישור בבלוג / פוסט הנוכחי . אני מניח שאיזושהיא טעות טכנית או כדומה ….. כדאי שתעלה אותה . יש איזה קטע לכאורה , של ריבוי לינקים בתגובות , שמשהה תגובות בהרבה בלוגים , אני בודק הענין . אם לא , אעלה התגובה / לינקים : זנגה זנגה . תודה

    אהבתי

  14. אל רום, מקבל דבריך על אפקטיביות ועדת חקירה. מנגד אמנם עניין נוסף שיש לציין בהקשר זה הוא החשש שוועדות חקירה יוצרות תמריץ לבינוניות מצד אנשי ציבור מלכתחילה מחשש שיבואו איתם חשבון על כל העזה.

    אהבתי

  15. תמריץ , רק תיקון קל תחילה : " תמריץ חשיפה " כינוי פרטי שלי לדוקטרינה . אתה צודק לגבי נושא של תפקוד הרשות המבצעת , חקירות אינספור מייצרות אוירה וביצועים של אובר מישפטיזציה וזוהי בעיה . אלא : שעל אובר מישפטזיציה צריך להתגבר על ידי מישפטיזציה נוגדת , ומעבר לכך :

    מחדלים, ומחדלים קשים ,תובעים חקירה ושידוד מערכות כמובן , אחרת אמון הציבור ברשויות השלטון עשוי להינזק קשות . יש פה דילמות לא פשוטות . תודה

    אהבתי

  16. אל רום, לגבי 2 מליון הדולר שנפלו מהברינקס. היתי שם באותה שעה 100-200 מטר משם ולא ידעתי. פעם בחיים הזדמנות ואני מחמיץ, לדפוק את הראש בקיר. עד עכשיו החזירו רק חצי מליון אחרי שהעלו תמונות שלהם אוספים. חלק מאלו שאספו היו תירים מסין שברחו מיד מעבר לגבול

    אהבתי

  17. נו בטח אורי , אתה מפוצץ פה את תמריץ כל היום עם טרנספרים , וחמאס ואללה ודעא"ש , איך תשים לב לגשם של ירוקים נופל עליך . תתעשת אורי !!

    אהבתי

כתיבת תגובה