יש רק פיתרון אחד ריאלי מול דלתא

נגיף הקורונה בצורתו ההודית, מה שמכונה וריאנט דלתא, מותיר את הממשלה מבולבלת. החיסון כבר לא כל כך אפקטיבי אבל עדיין אפקטיבי מספיק כדי שלציבור הרחב לא יהיה שום עניין בחזרה לסגרים ולא תהיה שום מוטיבציה לכבד את ההגבלות. מצד שני יש סימנים ראשונים מבריטניה שהנגיף כן מאיים על מבוגרים מחוסנים ויכול לשלוח אותם למיטת בית חולים ואף לגרוע מזה.

אי אפשר לכפות על הציבור גזירות שהמוטיבציה שלו לקיימן היא אפס. אנשים צעירים בריאים, שבלאו הכי הקורונה אינה איום כל כך גדול עליהם, מבינים היטב שאחרי שקיבלו שתי מנות חיסון האיום שואף לאפס. הם לא יכבדו את ההגבלות. התמריץ לא קיים, מה לעשות.

אפשר היה להתייאש ולשוב לספור את מתינו הישישים והחולים, אבל יש דברים שניתן לעשות. ניתן לחסן כמה שיותר נערות ונערים, כדי להגביר את חסינות העדר, והממשלה עשתה מאמצים בכיוון. והדבר העיקרי: ניתן להתחיל להציע מנה שלישית לכל מי שעבר את גיל 70. נכון שה-FDA עוד לא אישר זאת, אבל כרגע אנחנו במצב חירום גרוע מאמריקה מבחינת תפוצת הדלתא ואין זמן לבזבז. פה ושם אנחנו צריכים להיות האור לגויים. מגפה היא כמו מלחמה. צריך להסתמך על הממצאים הראשוניים של פייזר שמצדיקים מנה שלישית ולא לחכות לפרסומים בנייצ׳ר. ממש כפי שהבריטים העדיפו לחלק מנה אחת לרבים מאשר שתי מנות למעטים בראשית ההתחסנות על אף שבכך חרגו מהפרוטוקול המאושר.

מקבלי המנה השלישית הישישים יידעו שמדובר בפתרון שעוד לא עבר אישור מלא ויצטרכו לחתום על טופס הסכמה. פייזר כבר הזריקה לנסייניה בפעם השלישית וראתה ששום אסון לא קורה. אין ממה לפחד. רפואה אינה סוציאליזם. לא כולם שווים. שתי מנות מתאימות לבן 12, אבל ברור לכל מי שקורא נתונים שאין די בהן לבני 70 או 80. התגובה החיסונית שלהם חלשה בהרבה. רואים זאת בבדיקות הסרולוגיות. גם בעולם ללא דלתא ההיגיון הרפואי היה אומר שצריכים לתת להם עוד מנה. בטח ובטח בעולם הדלתא. הגוף של זקנינו צריך להכיר היטב את הנגיף ולהיות בהיכון לסילוקו.

שני פריטי מידע חסרים

הממשלה החליטה לפתוח את המדינה החל מהיום. בסך הכול זו החלטה הגיונית. החיסונים התבררו כמאוד אפקטיביים, ומי שרצה להתחסן יכול היה כבר לעשות זאת מזמן. אפילו הצעירים ובוודאי המבוגרים. עם זאת, יש שני פריטי מידע חסרים שמקשים להעריך האם ההחלטה תתברר כטובה בדיעבד. ראשית, האם יש מוטציות שמסוגלות לחדור את מעטה השריון של חיסון פייזר. ככל הנראה המוטציה הדרא״פית מסוגלת לכך במידה מסוימת. אבל הדברים לא לגמרי ברורים: האם מחוסן שייתקל במוטציה הדרא״פית קצת ישתעל וקצת יתעייף או שיש לו סיכוי ממשי להזדקק להנשמה? רוב האינדיקציות מורות שהחיסון יגן ממחלה קשה אבל אין ודאות מוחלטת בכך.

שנית, הילדים נותרים לא מחוסנים ותיתכן הדבקה המונית בקרבם. ידוע כבר שילדים מתים בגלל קוביד לעתים נדירות ביותר, אולי בתדירות שבה הדבר קורה בשל שפעת. אולי אפילו פחות. אבל תופעות לונג קוביד ארוכות טווח מאמללות נצפות גם בילדים. האם אפשר בשל כך להמשיך לסגור את המדינה עד שיגיע גם החיסון לילדים? כנראה שלא, אבל צריך לראות כמה גדול המחיר שישלמו הילדים.

2020: השנה ללא קיץ

כותבת הוויקיפדיה:

שנה ללא קיץ הוא הכינוי שניתן לשנת 1816, במהלכה חל חורף געשי עקב התפרצות-על של הר הגעש טמבורה. הר געש זה שוכן באי סומבאווה שבאינדונזיה (אז חלק מאיי הודו המזרחית ההולנדית) והתפרץ שנה קודם לכן, ב-5 באפריל 1815 , ושנית חמישה ימים לאחר מכן. ההתפרצות הייתה קטסטרופלית מבחינה מקומית ונחשבת לקטלנית ביותר בהיסטוריה כולה[1]. בנוסף, היא חוללה ירידת טמפרטורות משמעותית בשנים הבאות, שהשפיעה על כלל כדור הארץ בדרגות שונות.

מאז חלפו מאתיים שנה והנה יש לנו שנה חדשה בלי קיץ, שנת 2020. לא במובן שמלמד על שינויים במזג האוויר. אלא במובן אחר לגמרי: דפוס הפטירות השנתי הרגיל שיורד בקיץ וגואה בחורף לא התקיים בחודשי הקיץ של 2020. מבחינת תמותה אלו היו חודשים כמו חורפיים. ככה נראית סטטיסטיקה של מגפה. ככה נראית המציאות, לא השקרים של מכחישי וממעיטי הקורונה, גם אם הם פרופסורים נכבדים.

נתוני התמותה2020201920182017
ינואר4584484044884924
פברואר3962408239044045
יולי3694347234893434
אוגוסט4017352335103318
ספטמבר4154343033843246
אוקטובר4630363136843619

סרבני החיסון ורמות ההפשטה

חלק מהאוכלוסייה מסרב להתחסן. הרשויות ורוב הציבור רוצים להטיל על סרבני החיסון הגבלות שונות ומשונות, בקניות, בנופש, במקומות עבודה, בחדרי כושר, בהליכה לסרטים, בבתי כנסת (פייגלין כתב פוסט על כך שנאלץ לוותר מעתה והלאה על תפילה במניין). האם זה דבר נכון ומוצדק לעשות?

אני מוצא שניתן לנסח את השאלה ברמות הפשטה שונות ותשובתי תהיה שונה.

שאלה ראשונה: האם אפשר לאלץ אנשים להתחסן לנגיף הקורונה בחיסון של פייזר. לא ממש בכפיה, אבל באמצעות תמריצים חזקים. תשובתי: כן החלטי. החיסון נבדק, אינו מזיק. רבים כבר קיבלו אותו. אין בסיס מדעי לחרדות מפניו. המחלה מאוד מדבקת. מיגורה יציל את בריאותם ואת חייהם של רבים ויאפשר לשקם את כלכלת המדינה. מי שמסרב להתחסן מסכן, על בסיס גחמות אישיות תמהוניות, בני אדם אחרים. ביניהם ילדים שלא יכולים להתחסן ומדוכאי חיסון שהחיסון לא יעזור להם.

שאלה שנייה: האם אפשר להפעיל לחץ על בני אדם להכניס לגופם חומרים שהם חושבים שמזיקים להם משיקולים של טובת הציבור. תשובתי: זהו מעשה מסוכן. לפעמים הרוב צודק, לפעמים המיעוט צודק. בטווח הארוך בסיטואציה מסוג זה יהיו גם מקרים שבהם המיעוט החששן יצדק, ותהיה זו שגיאה קשה לקבוע נורמה שכופה עליו לציית לדעת הרוב. וזה עוד בלי לשקול את הבעיה שבתקדים – פולשנות כזו של השלטון לתוך הגוף.

המסקנה בקיצור: כן, צריך לגרום לכולם להתחסן, אבל להישמר מכך שדבר זה יהווה תקדים להבא. אבל אין באמת מצב שבו ההווה אינו תקדים לעתיד, ולכן אני קרוע.

לא הכול שחור באפריקה

בפוסט האחרון כתבתי שהוריאנט הדרא״פי ומה שהוא מסמל מסתמן כאירוע קטסטרופלי. וריאנטים בנגיף יכולים לשנות את התנהגותו כליל ובעצם לעשות ריסטרט למגפה ולמאמצי החיסון. וכך נהיה שרויים במגפה זאת לנצח, או לפחות עוד כמה שנים עד שהנגיף יתייצב אבולוציונית.

ובכן יש מצב שהפרזתי. המידע האחרון שמגיע מהחיסון של ג׳ונסון אנד ג׳ונסון מראה שגם אם יעילותו פחתה במידת מה בדרום אמריקה ובדרום אפריקה, הרי שבאלמנט החשוב ביותר, אשפוזים ותמותה, אשר בעצם מגדירים את המגפה ומבחינים אותה מסתם שפעת איומה, החיסון עדיין עושה את העבודה. בפרט שימו לב לדברים האלו בטוויטר של אריק טופול.

החיסון של פייזר עולה על החיסון של ג׳ונסון אנד ג׳ונסון ולכן אנחנו יכולים להיות אפילו יותר אופטימיים. לפחות עד להודעה חדשה.

אירוע קטסטרופלי

עקבתי בסקרנות אחרי מניית נובה ווקס. החברה אמורה הייתה להוציא תוצאות של ניסוי בחיסון שלה לקוביד בשבועות האחרונים. בסופו של דבר זה קרה הערב לפני זמן קצר. התוצאות הן קטסטרופליות, ברמה שדורשת מכולנו לחשב מסלול מחדש לגבי החיים שלנו בשנים הקרובות. זה לא שנובה ווקס לא הצליחה להוציא חיסון איכותי כמו שציפו. היא הצליחה. וגם אם לא הייתה מצליחה, זה לא היה נורא, כבר יש פייזר ומודרנה. הבעיה החמורה היא שהחיסון המוצלח שלה שנתן הגנה של 95% נגד הוראינט הנפוץ נתן הגנה של 60% בלבד מול הוריאנט הדרא"פי. צלילה כזו ביעילות של חיסון מול וראינט חדש שזה מקרוב בא, אומרת שיצרניות החיסונים ישחקו במשחקי חתול ועכבר נואשים מול הנגיף ונגזרותיו בשנים הקרובות. זה אסון שלא יתואר לאנושות. העולם יישאר סגור או שפשוט נסכים לוותר על הזקנים והחולים בקרבנו. וגם על אלו שהם סתם חסרי מזל.

הבלוגר ווסט האנטר, מדען פרובוקטיבי ומבריק, הסביר את המנגנון. וירוסים עתיקים כמו חצבת מיצו כבר במשך מאות שנים את הדרכים שלהם להשיג אופטימיזציה והתפשטות מירבית. הקורונה לעומת זאת רק החלה את דרכה והיא בוחנת באינטנסיביות את שלל האופציות האבולוציוניות העומדות לרשותה.

מציון תצא תורה

נכוויתי באחד הפוסטים הקודמים כשמיהרתי מדי לצפות לכך שתוצאות החיסון ישתקפו בצורה ברורה בנתוני האמת בתחלואה בישראל. מסיבות לא ברורות זה לא באמת קרה ועדיין לא ממש קורה. אבל נגמרים התירוצים.. בכל יום מעתה והלאה יחוו כחצי מיליון ישראלים, רובם מבוגרים, חיים שבהם הם נושאים דרכון ירוק – עבר שבוע מהחיסון השני שלהם. ובכל יום יתווספו אליהם כמאה אלף מצטרפים חדשים. אלו מספרים עצומים, גדולים בהרבה מאשר בניסוי של פייזר. אנחנו כבר יודעים, מנתוני קופת חולים מכבי, שיש ירידה חדה בתחלואה שמתחילה כשבועיים לאחר קבלת החיסון הראשון. נראה שהיא אכן מגיעה בסופו של דבר לאזורים דומים לאזורים שפייזר ומודרנה הבטיחו. כלומר 85%-95%. בהתחשב בכך שמדובר באוכלוסיה מבוגרת, אלו נתונים מרשימים.

אבל פייזר ומודרנה לא נתנו תשובה ניצחת לשאלה קריטית שנותרה. בקרב אלו שהתחסנו ובכל אופן מקבלים קורונה, האם תיתכן תחלואה קשה ואפילו קטלנית? ואם כן, באיזה שיעור. משרד הבריאות פרסם אתמול נתונים שלפיהם עוד לא היה מקרה קשה בקרב נושאי דרכון ירוק. נקווה שרק יימשך כך. זה המאני טיים שבו התשובות מתחילות להתבהר. כל העולם צופה, והחדשות מישראל יכולות לטלטל את העולם ואת הבורסות לכאן ולכאן.

בלי פאניקה

בטוויטר אנשים משתוממים על כך שהחיסון ההמוני בישראל אינו ניכר ממש בנתוני החולים הקשים. אין שם צניחה דרמטית. יש שמנסים לראות מגמה של ירידה בחולים המבוגרים אבל הנתון רחוק מלהיות חותך. על כך ישאל השואל: האם חיסוני פייזר אינם כצעקתה? האם הפשירו להם והפכו חסרי ערך באריזותיהם בנתב״ג מאחורי ביבי שמדבר בשבחם ובשבחו? או שמא לפרמדיקים שהוזעקו למלאכה אין שמץ מושג בהזרקה לכתף?

ובכן אל פאניקה. ראשית, כן היו סימנים ראשונים לירידה במאומתים מקרב המתחסנים. כתבתי על כך ואחר כך באו פרסומים רשמיים של מכבי וכללית בנושא.

אבל העיקר זו כמובן סטטיסטיקת המאושפזים. הקורונה היא הרבה יותר משפעת. אבל מחלת קורונה למי שחוסן צריכה להיות הרבה פחות משפעת, כמעט תמיד רק צינון קטן וחסר משמעות למיעוט שירגיש בו. אנשים לא יתאשפזו בגלל צינון הקורונה אחרי החיסון. אז כיצד הם מתאשפזים בהמוניהם עדיין?

כדי להבין זאת יש לחזור לסגר הראשון שהיה באמת הרמטי ואפקטיבי. נדרשו אז שבועיים כדי שיחולל ירידה במספר החולים הקשים. דהיינו שבועיים חולפים בין האירוע לבין השפעתו על סטטיסטיקת המאושפזים. אבל החיסון מתחיל להשפיע רק אחרי שבוע שבועיים ולכן נדרשים שבוע שבועיים נוספים. בסך הכול נדרשים שלושה שבועות עד חודש מתחילת שיא קמפיין החיסונים כדי לראות ירידה מהותית. גם זה לא מדויק: באנשים זקנים אנו עוסקים וידוע שלזקנים לוקח יותר זמן לפתח נוגדנים בעקבות חיסון, אם כך אולי אפילו יותר מחודש נדרש כדי שסטטיסטיקת המאושפזים תדעך לה.

רק לפני שלושה שבועות קמפיין החיסונים באמת צבר תאוצה ולכן יתכן שנראה סוף סוף ירידה השבוע בחולים קשה. אבל יתכן שלא וגם אז זה לא יהיה סימן מחריד. אפשר יהיה לחכות עוד שבוע ובלי פאניקה.

כן, נראה שזה עובד

בתחילת השבוע כתבתי שעד סופו נקבל אינדיקציות ראשונות לשאלה קריטית: האם החיסון עובד. ובכן, התוצאות הגיעו והן מעודדות. על פי נתונים שפרסם הלילה כתב הבריאות מאיר מרציאנו, בקרב אלו שנמצאו מאומתים ישנם 755 אנשים שחוסנו במשך שלושת הימים הקודמים מול 83 אנשים שחוסנו לפני שבועיים פלוס מינוס יום אחד.

ידוע שסך המחוסנים ב-3 הימים האחרונים היה כ-350 אלף, בעוד שסך המחוסנים בשלושת הימים לפני שבועיים היה כ-180 אלף. ניתן היה לצפות אם כך שעל 755 מאומתים שחוסנו במהלך הימים האחרונים יהיו 390 מאומתים שחוסנו מלפני שבועיים. בפועל יש רק 83, וזו ירידה של כמעט 80% מהצפוי. יפה מאוד! אם ישאל מישהו מדוע הירידה היא רק 80%, הבטחתם שהחיסון מוביל לירידה של 95%, התשובה היא פשוטה. הירידה ב-95% היא של מחלה סימפטומטית. מחלה לא סימפטומטית גם היא מתגלה ב-PCR, אבל החיסון פחות מוצלח בהעלמתה, בטח בשלב הראשוני אחרי זריקה אחת. הירידה באשפוזים אמורה להתקרב כבר ל-100 אחוז, ואת זה נדע אולי כבר בשבוע הבא.

עקומת הפעמון הנפלאה של מודרנה

השבוע יגיעו חיסונים ראשונים של מודרנה, שהחיסון שלה כנראה זהה פחות או יותר לחיסון של פייזר, אבל דורש פחות הקפדה על קירור עמוק. עלעלתי במעמקי הדו"חות של החברה ומצאתי מידע שלא ראיתי שנכתב במקום אחר. הוא קצת שונה מדברים שכתבתי קודם (למשל בפוסט הקודם), אז זו הזדמנות טובה לתקן.

יש עיקרון סטטיסטי שאני אוהב להדגים – עקומת פעמון שונה קצת בממוצע, אבל שונה באופן קיצוני בקצוות. ובכן המסמכים של מודרנה ממחישים זאת. זה כמו האייקיו של היהודים. הוא קצת יותר גבוה משל הגויים. אבל הבדל קטן בממוצע מוביל לפער קיצוני בקצוות – למשל ביחס מקבלי פרס נובל או בשיעור הפרופסורים למשפטים.

דבר דומה רואים בתוצאות של מודרנה. אם מסתכלים על בדיקת ה-PCR להימצאות הנגיף, ההבדל בין מחוסני מודרנה לבין הלא מחוסנים אינו תהומי. יש ירידה של 67% במספר הנדבקים לפי בדיקת ה-PCR, אחרי מנת החיסון הראשונה. ייתכן שהדבר נובע מכך שהבדיקה נערכה טרם מנת החיסון השניה, אך אני חושד שזו לא הסיבה היחידה. סביר להניח שהאפקט של החיסון על שלילת PCR אינו מוחלט (בניגוד לדברים שחשבתי כשכתבתי הפוסט הקודם), פשוט מאחר ש-PCR זה לא מקרה קיצוני של קורונה, אלא מקרה קל שלה. והפערים הגדולים לא מתגלים במקרים הקלים אלא מתגלים בקצוות.

עיון קפדני בטבלאות מגלה דפוס כזה. האבחנה של קוביד יורדת ב-94% בקרב המחוסנים, שזה שיעור עצום כמובן. אבל כאשר מדובר בקוביד שכולל סימפטומים ממש לא נעימים כמו חום, אובדן חוש ריח, אובדן חוש טעם וקושי לנשום הירידה היא של 97%-98%. כלומר ההבדל בין קבוצת המחוסנים לאלו שלא נעשה גדול ככל שאנחנו מסתכלים על מקרה קיצוני יותר ויותר של קורונה. ואם מגיעים למה שמוגדר כבר כקורונה חריפה, למשל אשפוז או ירידה לסטורציה פחות מ-93%, פשוט אין שום מקרה בקבוצת המחקר שבו מחוסן הגיע למצב זה. ההבדל בין המחוסנים ללא מחוסנים הופך ל-100%. אלו תוצאות מרהיבות ומעודדות מאוד. ברוך הבא חיסון מודרנה לארצנו.