Archive for the ‘מערכת הבריאות’ Category

שבויה בסיפורה

8 באוקטובר 2017

בשלהי האלף הקודם כבשה האסכולה הפוסט מודרניסטית בסערה את מדעי הרוח. זו אסכולה שזלזלה בערכם של ממצאים בשטח, עובדות וראיות, והציגה כל תיאוריה וטענה כאילו היא סיפור המשרת כוחות מסוימים. לשיא של אבסורד הגיעו הדברים במתיחה המפורסמת של אלן סוקל, שהצליח לפרסם בכתב עת פוסט מודרניסטי מאמר שהציג את חוקי הפיזיקה הבסיסיים עצמם כאילו הם סיפור ותו לא.

גם האדוקים שבפוסט מודרניסטים לוקים לפעמים במחלות ובמכאובים, ובמקרים כאלו הם פונים לרפואה המדעית. זה לא שהם באמת חושבים שהנראטיב הרפואי המודרני שקול לחכמת הכורסה היוונית שהייתה נפוצה בימי הביניים או להומאופתיה של ימינו אנו. ממש כפי שהרבנים החולים הולכים לקנות את התרופות של פייזר, טבע וסנופי אוונטיס ולא רוקחים לעצמם את התרופות הכתובות בתלמוד.

ברם, ספר חדש ומרתק של פרופ' בני מוזסלהיות רופא בעידן הבערות מרצון, מעורר מחשבת כפירה: אולי הפוסט מודרניסטים צדקו, לפחות במקצת. אסור להמעיט בכוחו של הסיפור. מוזס מתעקש על ראיות, איסוף נתונים, מחקרים, אך מה כוחם נגד הסיפורים? לפני כמעט שני עשורים אסרו עליו מנתחי הלב הבכירים בארץ מלחמת חורמה אחרי שסקר שערך הראה שהכוכבים הגדולים של התחום לא מצליחים להציל חיים יותר מהמנתחים הבינוניים. ומה על שמותיהם של המנתחים הדגולים, בעל ידי הזהב, הנלחשים מפה לאוזן, ומסוגלים להרוויח בשל כך מיליונים? יכולותיהם האגדיות הן בגדר סיפור ותו לא. אם בפועל אחוזי ההצלחה שלהם כה בינוניים, אזי מתברר שבניגוד לרגיל ברפואה, זהו אפילו סיפור ללא אפקט פלצבו. אולם הסיפור על ידי הזהב של המנתחים בעלי המוניטין עדיין מסופר – ביוזמתם של המנתחים המובילים נאסר לערוך סקרים חדשים מאז ועד היום.

מוזס מכיר לקורא בספר סיפורים אוניברסליים של הרפואה המודרנית. למשל, במשך שנים שלטה האמונה כי נירמול רמת הסוכרים חיוני לבריאותו של חולה הסוכרת ומצריך משטר תזונתי קשוח. סיפור שמתקבל יפה מאוד מן הסתם מאחר שמהדהד את חטא הגרגרנות של הנצרות. היום הנתונים לא ממש תומכים בכך, והרי נתונים יכולים להשתנות מהר ברפואה. מאמר פורסם בז'ורנל חשוב אחד. מאמר אחר מבוסס על מחקר רב משתתפים פורסם בכתב עת יוקרתי אחר, ואופס – המדע השתנה. עדיין אין ספק שחולה סוכרת חייב להימנע מעליה מופרזת במשקלו, אך כלל לא ברור ששיטת שמירת המשקל שלו חייבת לכלול הימנעות קיצונית מסוכרים. כותב על כך מוזס:

"מה נגיד לחולה שניסינו אך לפני שבוע לשכנע לשנות את הרכב המזון, ולימדנו אותה בפעם המי יודע כמה איך להגיב על עלייה ברמת הסוכר", שאלתי את ידידי התזונאי, ועניתי מבלי לחכות לתשובה:"שנים רבות חיינו בחשכה, האור נגלה לנו, הקץ לסגפנות, הקץ לעיסוק האין סופי במחלה. אנו מציעים לך לחיות עם סוכרת ולהרגיש בלי". "והחולה תסתכל עליך בתימהון ובתדהמה ותמלמל לעצמה, הרופא השתגע, ותפנה למרפאה אחרת", אמר לי התזונאי.

ומה בדבר הממוגרפיה שנחשבה לאבן הראשה של הגילוי המוקדם בסרטן השד, וקודמה באינספור תשדירים של האגודה למלחמה בסרטן? מחקר קנדי שעקב אחרי שתי קבוצות של עשרות אלפי נשים, האחת עברה ממוגרפיה כל חמש שנים, והאחרת לא עברה כלל, מצא שלא היה כל הבדל בין הקבוצות בתמותה מסרטן השד. ממוגרפיה רק הובילה לסבל מיותר שנבע מטיפולים מיותרים בגידולים בלתי מסוכנים שהתגלו ללא צורך. ייתכן עם זאת שממוגרפיה כבר לא מועילה משום שנשים למדו לגלות גידולים בשד בעצמן ואין הן זקוקות לממוגרפיה לשם כך. באוכלוסיה שבה המודעות לגילוי גושים בשד קטנה מאוד, סביר שממוגרפיה עדיין תועיל.

ישנם כמובן סיפורים המסוקרים בספר המתיישבים יפה עם המסרים של הרפואה המודרנית. כזה הסיפור על התועלת הרבה שהביאו לאנושות החיסונים. כיצד חסך החיסון נגד פוליו אין קץ מקרים של נכות וסבל. מוזס פעיל ברשתות החברתיות בקידום החיסונים ובהדיפת תעמולת המתנגדים, והוא קורא לכפות על הורים מתן חיסון לילדיהם.

ישנם מקרים שבהם היה נדמה לרגע שלא סיפור כזה או אחר יצטרך להשתנות, אלא שאושיותיה של הרפואה המודרנית מתערערות בידי ממצאים בשטח. ב-1988 פורסם בנייצ'ר מאמר של חוקר צרפתי שהניח בסיס עובדתי להומאופתיה, כאילו אפשר למהול מולקולות עד אין קץ ועדיין תכונות שלהן יישמרו. בסופו של דבר המאמר הופרך, אך נכונותו של נייצ'ר לפרסמו מעידה טובות לגבי יכולתה של האליטה הרפואית לבקר את עצמה. ממש כפי שפרסום המאמר המפורסם על הצפנים בתורה בכתב עת סטטיסטי יוקרתי, שהניב לכותביו את פרס איג-נובל לספרות לשנת 1997, לא בישר בסופו של דבר על מהפכה דתית במדע הסטטיסטיקה, אך הנכונות לפרסמו הצביעה על רוחב אופקים ועל פתיחות לגילוי עובדות אמפיריות המבדילים את אנשי המדע מכל מספרי הסיפורים האחרים.

 

מודעות פרסומת

גם החסידה מגיבה לתמריצים

2 ביוני 2017

לידתה של רומי נוימרק בשנת 1982 בישרה עידן חדש בטכנולוגיה הרפואית בישראל. ארבע שנים אחרי שהשיטה הצליחה לראשונה בבריטניה, הרופאים בישראל למדו כיצד לערבב זרע וביצית במעבדה ולהחזירם לבטן כך שייווצר מהם עובר בר קיימא. מאז הפכה ישראל למעצמה מובילה בתחום בשל האובססיה הישראלית לפריון. חמישה אחוזים מהלידות בישראל הן היום תוצאה של הפריות מבחנה. הספר ילד משלך מאת שרית מגן סוקר את תחלואיהם של טיפולי הפריון בישראל ומתמקד בפרט בעובדה אחת – רופאים ישראלים מעניקים טיפולי פוריות במימון המדינה לנשים עד גיל 45. אולם היכולת של גוף האישה לספק ביציות ניתנות להפריה קורסת במהירות בתחילת שנות הארבעים לחיים. הריון מביצית שנלקחה מאישה בגיל 44 מוגדר בידי חלק מהרופאים כדבר שהוא על גבול הבלתי אפשרי, אירוע שסיכוייו עומדים בערך על אחוז אחד. יש רופאים שמעידים שמעולם לא נתקלו בתופעה כזו.  גם בגילאים 42-43 הסיכויים להצלחת טיפולי הפוריות קטנים מאוד ושיעורי הכישלון עומדים על למעלה מ-95%. נשים מגיעות באופן נאיבי לטיפולים מתוך הנחה שהסיכוי להצלחה גדול אך עוגמת הנפש כמעט מובטחת.

מאחורי התופעה עומדת מערכת תמריצים פשוטה – הרופאים מקבלים תשלום עבור כל מחזור טיפולים. מה אכפת להם אם מחזורי הטיפול יתארכו ויתארכו עד אינסוף מבלי שיניבו כל הריון. הספר מצטט רופא שאומר:

אם באמת רוצים לצמצם טיפולי הפריה חוץ גופית, אז רק בדרך של תגמול עבור היריון שבוע 12. כבמטה קסם מחזורים טבעיים ייעלמו. לא יהיו שמונה כישלונות. לא יהיו טיפולים עם AMH (הורמון המעיד על רמת הרזרבה השחלתית) אפס, אך לצערי המצב הנוכחי נוח לכולם…

רופא אחר מצוטט כאומר בנימה סרקסטית:

היום הפציינטית הטובה היא זו שלא מצליחה, כי היא מביאה עוד מחזור ועוד אחד. זה שווה כסף וכולם מבסוטים.

בשנת 2003 ניסה משרד האוצר לקצץ בטיפולי הפוריות, בין השאר עבור נשים מבוגרות, וקמה צעקה גדולה. גילה גמליאל הכריזה:

לומר לאישה שיש בעיות לה או לבן זוגה להביא ילדים לעולם והם נזקקים לטיפולי הפריה, שמגיל 44 המדינה לא רואה לנכון לסבסד זאת, זו אמירה חברתית שערורייתית בכל הקשור לנשים ובכלל לתפיסה שלנו כאן.

כמה כסף עולים למדינה טיפולי הפוריות מגיל 43? בערך כ-50 מיליון שקל. זה אינו סכום שיטלטל את החיים במדינה (מה עוד שחלקו חוזר למס הכנסה – חצי ממשכורותיהם השמנות של הגניקולוגים), אבל הוא יכול להיות שימושי למערכת הבריאות הנאבקת בתקציבים חסרים. משמעותי עוד יותר בעיניי הוא רכיב הולכת השולל שיש בעניין. המטופלות מאמינות ברופא שיביא להם ילד, אך למעשה יכולות היו לבטוח בחסידה כמעט באותה מידה ובלי מכאובי הטיפולים ותופעות הלוואי. לרופאים יש תמריץ להציג תמונה אחרת, אך הסטטיסטיקות חושפות את האמת העגומה. איני טוען שרוב הרופאים שקרנים, וחלקם בוודאי מתעקש להצביע על האמת, אבל אם היה להם באמת תמריץ הולם, היו נכונים ממש להתווכח, להתעמת ולהסביר בנחישות למטופלות שבטיפול שהן מבקשות אין היגיון.

"תמריצים חשובים", הכריז צ'רלי מאנגר בנאום שנשא ב-1995 באוניברסיטת הרווארד:

ובכן, אתם יכולים לומר – 'כל אחד יודע זאת'. אני חושב שתמיד הייתי באחוזון הגבוה של האוכלוסייה בכל מה שקשור להבנת כוחם של תמריצים, ועדיין המעטתי בערכם כל חיי.  לא חולפת שנה מבלי גילוי מפתיע שיוכיח לי עדיין שתמריצים חזקים מששיערתי.

רפורמת הבריאות עדיין חיה

15 במאי 2017

נדב אייל שיתף בטוויטר שלו הופעה מרשימה של משתתף באסיפת בוחרים באמריקה, שתיאר את האסון שיפול על משפחתו אם יבוטל האובמה קר. למזלו של הדובר ולמזלה של הקידמה האנושית הסיכון שהחוק שעבר בבית הנבחרים לביטול האובמה קר יעבור גם בסנאט הוא עדיין נמוך. לדעתי אולי ייעשו באובמה קר שיפוצים קוסמטיים. לא יותר. התקפות הרפובליקנים על החוק היו תעמולה שקרית. בפועל אין להם אלטרנטיבה טובה אליו. יש לציין עם זאת ששוק התחזיות נותן סיכוי משמעותי לביטול סעיפים מרכזיים באובמה קר, בערך 40%, מה שלי נראה מופרז אבל ימים יגידו.

יום בריא לאמריקה

25 במרץ 2017

יום חשוב לארצות הברית ולנשיאותו של דונלד טראמפ היה יום אמש. ירדה לטימיון התוכנית להחלפת רפורמת ביטוח הבריאות של הנשיא אובמה – האובמה קר. האובמה קר שרדה. 

אלו חדשות טובות. אין סיבה להותיר את ארה"ב כמדינה המערבית היחידה שבה ביטוח הבריאות אינו אוניברסלי ושבה התעמרות של חברות הביטוח עלולה למנוע מחולים טיפול חיוני ומציל חיים. 

בטווח הארוך, על אף אובדן היוקרה, אלו גם חדשות פנטסטיות לטראמפ עצמו ולנשיאותו. חזונו האמיתי של טראמפ נוגע לבלימת הגירה לא חוקית ומוסלמית, לבניית תשתיות ולקיצוצי מס, כל אלו רעיונות הגיוניים להפליא. אין לו דבר עם ההתעקשות השמרנית הגחמתית להכחיש את אופיו הייחודי של תחום הבריאות. כלכלת בריאות אינה כלכלת אייפונים והשוק החופשי שמתאים למכירת אייפונים אינו זה שהולם פוליסות בריאות.

יש הרבה סיבות לבעייתיות של הפעלת כללי השוק החופשי בתחום ביטוח הבריאות. סיבה אחת שאנו מרגישים בה גם בארץ היא שהתמורה ניתנת בידי חברת הביטוח הרבה אחרי התשלום. בשלב התמורה יש לחברות הביטוח אינטרס לטעון שהעסקה מיסודה הייתה פגומה ושהמבוטח לא מילא נכון את הטפסים. גם בארץ חתימה על ביטוח שיש בו החרגות לתנאים מוקדמים היא פתח לצרות צרורות. בשלב התמורה לחברת הביטוח יהיה כל התמריץ לחמוק מאחריותה ולטעון שהמבוטח לא דיווח נכונה על התנאים המוקדמים של מצב בריאותו.

סיבה שנייה היא בעיית הרוכב החופשי. ברגע האמת כשיבוא אלינו חולה מעונה ומיוסר נתקשה להתחשבן איתו על שנים שבהן חמק מתשלום ביטוח בריאות. בין אם ינסה לגייס הסיוע הכספי מהמדינה או מהציבור טוב הלב, פעולתו תהיה מצד אחד נצלנית וחצופה ומצד שני רק אנשים אטומים ורעים יהינו לבוא איתו חשבון על כך, בעודו גוסס מסרטן או מניוון שרירים. מדיניות בריאות חכמה חייבת להכיר בתוצאה הזו מראש ולא לפעול כבת יענה או כשלושת הקופים ולהכחישה את טבעה הבלתי נמנע.

אובמה קר חיה ובועטת. מכאן ואילך הדרך פתוחה עבור טראמפ להתעסק בדברים שמעניינים אותו באמת. אם יצליח להעביר הקלות מס ארוכות טווח, תהיה לו בשורה עצומה אמיתית לאמריקה. גם כאן הוא עלול לעמוד מול השמרנים בעלי הפוביה מהגרעון. אבל עומדת לצידו בתחום זה מורשתו של הנשיא רייגן שהמסים המופחתים שהנהיג פתחו תקופה ארוכה של שגשוג באמריקה.

קיצוצי מס יוכלו גם להוות דרך עקיפה להקל על הבעיה המרכזית של אובמה קר – משפחות צעירות ממעמד הביניים משלמות המון כסף על ביטוח בריאות, אם אין מעסיק שמוכן לסבסד להן אותו. הן נחנקות תחת עולו.

באשר לאובמה קר עצמו, כאן העתיד אינו מובטח לגמרי. ממשל טראמפ יוכל, אם ירצה לנהוג בטיפשות כזו, לנסות לחבל ולפגוע ביסודות החוק באמצעות צווים נשיאותיים. עם זאת מומחים מעריכים שפגיעה כזו תמוטט את אובמה קר רק בחלק קטן מהמדינות וקרוב לוודאי שתביא לתגובת נגד שתאלץ את טראמפ לחזור בו. ייתכן גם שבחירות 2018 ינחילו הישגים גדולים לרפובליקנים בקונגרס ויאפשרו את פתיחתו המחודשת של הדיון.

האם יבוטל האובמה-קר?

14 בינואר 2017

החדשות המגיעות מאמריקה מבשרות רע לרפורמת הבריאות של הנשיא אובמה. הסנאט ובית הנבחרים החלו בהליך חקיקה במטרה לבטלה. ההימור שלי ל-2017 הוא, אף על פי כן, שהאובמה קר ישרוד אותה (שלא כמו ביבי). למה ומדוע? נפתולי המשפט החוקתי האמריקני. הצבעות תקציב יכולות לעבור ברוב פשוט בארה"ב. חוקים בעלי משמעות רחבה דורשים, לעומת זאת, 60 קולות בסנאט. זאת כדי לחסום פיליבסטר, התמשכות אינסופית של הדיון ללא הצבעה. הדמוקרטים יכולים להקריא את ספר הטלפונים וכך למנוע הצבעה על חוק מלא חדש, כל עוד אין 60 סנטורים שידרשו להצביע תכף ומייד. הרפובליקנים מחזיקים ברוב פשוט ולכן יכולים לחסל כל תקצוב של האובמה קר וכך להפוך הרפורמה לאות מתה. אבל הם אינם בעלי רוב של 60 ואינם יכולים לחוקק חוק מלא חדש.

מכאן שבפניהם עומדות שלוש אפשרויות: להותיר את האובמה קר, לבטל את האובמה קר מבלי למצוא לו תחליף או לבטל את מוסד הפיליבסטר. האפשרות השניה היא כמעט אובדנית כי אמריקנים זועמים שאיבדו את ביטוח הבריאות שלהם יאשימו בכך את הנשיא טראמפ. האפשרות השלישית היא הימור עצום. על פי העתיד הדמוגרפי של אמריקה הרפובליקנים צפויים להיות במיעוט ולהיות אלו שיפיקו תועלת מכח הפיליבסטר.

טראמפ עצמו אינו באמת אידיאולוג נוקשה של ביטוח בריאות פרטי. אדרבה באחת ההבלחות הנדירות שיוצאות לו לפעמים ושמלמדות שיש בו יותר משנראה, הוא טען בעבר שהכי טוב לאמריקה יהיה ביטוח בריאות ציבורי אוניברסלי.  בפומבי הוא כבר התחייב שלא יהיה ביטול של אובמה קר ללא חוק חילופי מיידי.

יש להודות שקיימת עוד אפשרות – האובמה קר יבוטל והדמוקרטים שישמעו את צווחות היאוש של בוחריהם יסכימו להתפשר עם הרפובליקנים על רפורמה חדשה. אולם כיום האווירה הפוליטית באמריקה כה רעילה שנראה לי שהרפובליקנים יהססו להמר על כך. לדמוקרטים יש את כל התמריץ הפוליטי להגיד אובמה קר או כלום. במקרה של קטסטרופת ביטוח בריאות הבוחרים יאשימו את הנשיא, לא סנטור דמוקרטי כזה או אחר.

הרפואה החולה של אמריקה

11 ביולי 2015

סיפור עגום מארצות הברית ממחיש את תחלואיה של הרפואה הפרטית. רופא ממישיגן שחפץ לקבל תשלום עבור טיפולים לחוליו בדה להם סרטן ללא בסיס וגרם להם לעבור כימותרפיה ללא צורך.  בשיטה האמריקנית שבה לא ניתנת משכורת קבועה לרופא אלא הוא מקבל פיצוי מחברות הביטוח בהתבסס על הטיפולים שהעניק לחוליו, נוצר תמריץ להעביר אותם טיפולים מיותרים לחלוטין, והרופא המדובר ציית לו.

"הרופא המפלצת" ממישיגן הוא דוגמה חריגה. רוב הרופאים אינם כה מושחתים כמוהו ולא יעבירו את הפונים אליהם בשבעה מדורי גיהנום לשווא. ועדיין, גם אם רופא שפוי לא ישלח חולה בריא לכימותרפיה, עדיין יעמדו בפניו דילמות לא מעטות שבהן באמת יהיו שני צדדים למטבע: לטפל או לא לטפל. בלתי נמנע שכאשר החלטה אחת תהיה כרוכה בתגמול כספי והשנייה לא, תינתן העדיפות לראשונה גם אם ההצדקה הרפואית לכך מועטה.  מחקרים מראים למשל שכאשר רופא הוא בעל אינטרס כספי בכך שמטופל שלו יעבור בדיקות הדמיה, הסיכוי שהוא יישלח להדמיה גדל פלאים.

התמריצים לעודף טיפול באמריקה הם אחת הסיבות העיקריות לכך שמערכת הבריאות שלה לא יעילה ויקרה מאוד. בהתחשב בפער המידע בין הרופא למטופליו, בלתי נסבל גם מוסרית וגם כלכלית לקבל מצב שבו שיקולים כלכליים ינתבו אותו להמלצה על טיפול. ממש כפי שלא ייתכן ששופט יקבל משכורת לפי מספר ההרשעות במשפטיו.

האמריקנים קלטו את הבעיה. כיום שיטת התשלום עבור שירות ננטשת בארה"ב, אבל גם האלטרנטיבות לא זוהרות. אם למשל יתנו לרופא תשלום קבוע על כל מטופל, ייווצר תמריץ להתמקד בקבלת המטופלים הבריאים ביותר שעבורם יתקבל אותו התשלום, אך הטיפול בהם כרוך בפחות הוצאות. גם זו בעיה.
בניית מדדי ערך אמיתיים שעל פיהם יקבע התשלום לרופא, למשל על ידי חזרה למטופל כעבור כמה שנים מתחילת הטיפול ובחינת מצבו, אינה באמת ריאלית. אולי פשוט יש להודות שהשיטה האמריקנית המבוססת על רפואה פרטית חולה מיסודה, כי רפואה צריכה להינתן בעיקרה כשירות ציבורי במימון הממשלה ובפיקוחה.

מכל הנושא הזה הייתי מפיק שני לקחים. ראשית, שוק חופשי אינו פתרון לכל דבר. בדרך כלל הוא מעניק את התמריצים הטובים ביותר, אך בהחלט לא תמיד. לא כשמדובר בתחום הבריאות שבו יש אי בהירות כה גדולה לגבי מה כדאי ומה לא, והצרכן המטופל בעמדת נחיתות מול נותן השירות הרופא.

שנית, לעולם אל לנו להיות נאיבים ולהאמין שאנשים משכילים כמו רופאינו, שחונכו על שבועת הרופאים, חפים מהשפעתם של תמריצים. כולנו בני אדם. כולנו עבדי התמריצים.

על אלצהיימר ועלותה של הזיקנה

25 במאי 2015

חברת התרופות ביוג'ן איידק פרסמה בחודשים האחרונים תוצאות ניסוי מבטיחות בתרופה חדשה לאלצהיימר – aducanumab. תוצאות הניסוי זכו לתשומת לב ועוררו עניין בעיתונות, גם פה בארץ. אבל אולי לא מספיק. משום שאם מה שהתרופה של ביוג'ן מבטיחה על הנייר הולך להתממש, מדובר במהפכה בעלת השלכות מרחיקות לכת. כאן ניתן לקרוא את סקירת התוצאות. בקיצור: נטילת התרופה במינון גבוהה הפחיתה ב-70%-80% את קצב ההתקדמות של האלצהיימר. דהיינו נסיגה קוגניטיבית שעלולה לקחת שלוש שנים בתנאים הנוכחיים, יכולה להתפרש על פני אחת עשרה או שתים עשרה שנים בקרב מטופלים בתרופה, אם כי קשה להשליך על תקופות ארוכות – המחקר עצמו לא נמשך יותר משנה.  התרופה לא הייתה נטולת תופעות לוואי, בעיקר כאבי ראש ובצקת מוחית, אבל נראה שהן בטלות לעומת האפקט המרשים.

המחקר שפרסמה ביוג'ן כלל מספר נמוך מאוד יחסית של משתתפים, 166 בלבד. אבל ההבדלים בין קבוצת הפלצבו לקבוצות שקיבלו את התרופה היו כל כך גדולים שניתן לקבוע סטטיסטית שאינם נובעים ממקריות. ביוג'ן עצמה בטוחה כנראה בכך שסיפקה תוצאות אמת ואין פה בלוף כי החליטה להשקיע  על סמך תוצאות הניסוי הקטן לבדו כ-2.5 מיליארד דולר בהקמת מפעל ייצור. עד היום ביוג'ן נשפטה בעיקר לפי תרופות הטרשת הנפוצה שלה המתחרות בקופקסון של טבע. עכשיו כל חדשה בנושא תרופת האלצהיימר תשפיע עוד יותר.

אף אחד לא יכול להבטיח שאין איזשהו כשל מתודולוגי נסתר שהוביל לתוצאות המדהימות, ובנוסף ניסויי עבר שהתבססו על אותו מנגנון – חסימת הבטא עמילואידים המופיעים במוח של חולה האלצהיימר – לא הניבו תוצאות טובות. באופן כללי, למעלה מ-99% מהתרופות לאלצהיימר שנכנסו לשלב ניסוי קליני התחלתי נכשלות בסופו של דבר ואינן זוכות לאישור. מצד שני, אם התרופה תצליח בניסוי גדול כפי שהצליחה בשלב המוקדם היא יכולה להגיע להימכר בסכומים דמיוניים.

הסיפור על תרופת האלצהיימר הפוטנציאלית מעניין וחשוב מאוד כשלעצמו, אבל לדעתי הוא חלק מסיפור גדול יותר. התפתחות מהסוג הזה, שמעכבת התקדמותה של מחלת זקנה אך בלי לרפא אותה, ואשר מימונה ידרוש סכומי עתק – היא מסוג הדברים שצפויים להפוך את הדורות המבוגרים לעול כספי גדול על הצעירים ולנגוס חלקים הולכים וגדלים מתקציבי הממשלות. נראה לי שזהו תהליך בלתי נמנע – משאבים צריכים להגיע למקום שבו המחסור גדול. עבור הצעירים החיים במדינות המערב, הצרכים הבסיסיים מסופקים במידה רבה.  הם זוכים לדי והותר קלוריות כל יום. יש להם דירה (גם אם לא תמיד במרכזי הערים, מה לעשות), יש להם רכב,  יש להם תנור, מקרר ומזגן, טלוויזיה וסמארטפון. ואפילו הטיסות והחופשות ניתנות להשגה די בזול.  בעידן שאחרי המלחמה הקרה ולמרות איומי דעאש ודומיו, גם ביטחונם במדינותיהם נראה מובטח.

מי שנמצא בבעיה קשה וסובל מכך שהוא חסר את היכולת לספק הצרכים האנושיים הבסיסיים ביותר שחיוניים לאושר הוא האדם הזקן. קשה לו עם התנועה, קשה לו עם הראייה, קשה לו אפילו עם החשיבה.  במאה השנים האחרונות בני האדם, או לפחות בני המערב, התמודדו בצורה מדהימה עם בעיית המחסור שרדפה אותם לאורך דורות, אך פתרו אותה רק עד גיל מסוים. כשאתה בן שמונים או תשעים – גופך בוגד בך, ואתה שב להתמודד עם מחסור נוראי שמתבטא בדברים הכי אלמנטריים. בלתי נמנע, גם מוסרית וגם כלכלית, שכספים ינועו מהמקום שבו יש שפע אל המקום שבו המחסור עדיין חריף ואמיתי, אל פתרון בעיותיהם של הזקנים.

מתת החיים שמחוץ לאקסל

30 באוקטובר 2014

בפוסט הקודם כתבתי על הבשורה הכלכלית העצומה שמהווה האינטרנט. בשורה זו הייתה מהפכנית לחיי כולנו. אף שאינה נכנסת לגיליון האקסל של ההכנסות וההוצאות שאיתו מודדים בתקשורת ובאקדמיה שיפור במצבם הכלכלי של ההמונים.

אבל יש משהו חשוב הרבה יותר אפילו מהאינטרנט והוא החיים עצמם. על פי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בתחום הבריאות המחירים התייקרו בעשור האחרון יותר מאשר בתחומים אחרים. ולכן מעניין  לבדוק האם יש תמורה לאגרה, והאם קיבלנו משהו ממערכת הבריאות תמורת ההתייקרות הזו.  תוחלת החיים היא המוצר הראשי שאמורה לספק לנו מערכת הבריאות. ומסתבר שאכן המוצר הזה השתפר משמעותית. תוחלת החיים עולה. עם זאת, תוחלת החיים היא מושג מתעתע, מאחר שהיא מושפעת מאוד מאריכות ימיהם של בני שמונים ותשעים הנמצאים במצב סיעודי. אף שכמובן לא יעלה על הדעת לקצר את ימיהם במכוון, בכל אופן קשה לומר שהתארכות חייהם היא מהפכה חיובית.

מעניין לפיכך להתמקד דווקא בבני אדם הנמצאים במיטב שנותיהם, ולראות האם מערכת הבריאות הצליחה לשפר את מה שהיא נותנת להם, ובאיזו מידה. ובכן, לפי מסמך של משרד הבריאות, זה השיפור שחל בעשור האחרון ביכולת של מערכת הבריאות (ושל המערכות השונות למניעת תאונות) לספק לנו חיים כשאנחנו בני ארבעים פלוס עד שישים פלוס:

shipur

לדעתי הנתונים האלו מרשימים ביותר, אף שמצער לראות שהמלחמה בסרטן נוחלת הצלחה רק בקצב סיזיפי.   החרדה למות צעירים היא אחת החרדות הגדולות ביותר שלנו, וגם אלו שנשארים בחיים חווים סבל עמוק כשהם נאלצים להיפרד מבני משפחה ומכרים במיטב שנותיהם.  ההפחתה החדה והדרמטית במקרי המוות חשובה יותר מכל נתון אחר של צמיחה כלכלית.

מה בין אייפון לבין ניתוח

10 בפברואר 2014

האם רפואה פרטית היא דבר טוב או לא? הוויכוח הזה חוזר לסדר היום הציבורי על רקע המשבר בבית החולים הדסה.

אני מאלו שנוטים לחשוב שמנגנונים פרטיים עדיפים על מנגנונים ציבוריים כל עוד לא יוכח אחרת. אבל כמדומני שבנושא הרפואה – הוכח אחרת.  ארה"ב היא הדוגמה למדינה מערבית בעלת שירותי רפואה פרטיים, ומערכת הבריאות שם אינה נחשבת למעוררת הערצה במיוחד. לעומת זאת, שירותי הבריאות המולאמים של מדינות המערב האחרות נחשבים לטובים ולזולים בהרבה.

מדוע בעצם? אם לא היינו רוצים להלאים את אפל ואת סמסונג, מדוע שנרצה להלאים למשל את בית החולים הדסה?

כרגיל אני חושב שצריך להסתכל במערכות התמריצים. כל התמריצים שמובילים לכך שניהול פרטי של משק האייפונים הוא רעיון כל כך טוב, מובילים לכך שניהול פרטי של בתי חולים הוא לא רעיון כל כך טוב.

כשצרכן קונה מכשיר סלולרי הוא יודע מה הוא יקבל. הוא קרא ביקורות באינטרנט. הוא יודע למה לצפות. לעומת זאת, כשצרכן שוקל ניתוח, הוא אינו יודע באמת להעריך את הסיכונים, ואולי גם הרופא שלו אינו יודע באמת לעשות זאת. אם ניתן תמריצים לרופאים להרבות בניתוחים, הרבה יותר יהיה קל להם לדחוף צרכן לניתוחים מיותרים ויקרים, מאשר למוכר בחנות לשכנע את הצרכן באייפון מיותר.

כשצרכן קונה מכשיר סלולרי, הוא משלם על כך מכיסו. יש לו תמריץ כלכלי לחסוך. לעומת זאת, כשחולה שוקל ניתוח, הוא משלם על כך מכספי הביטוח (אפילו אם יש השתתפות עצמית, היא מוגבלת). גם מבחינה זו, אם ניתן תמריצים לרופאים לעשות ניתוחים, הרבה יותר יהיה קל להם לדחוף צרכן לניתוחים מיותרים ויקרים.

כשצרכן קונה מכשיר סלולרי, הרבה יותר קל לו לבחור בין דגמים מאשר קל לחולה לבחור בין רופאים. לעתים החולה יסתמך על שמועות שלפיהן רופא אחד הוא מוצלח במיוחד לעומת עמיתיו. אין מנגנון פידבק מסודר וברור שיוכיח את השמועות האלו, אבל מכיוון שאדם מוכן לשלם כל מחיר כדי להיות בריא, ומוכן לשלם כל מחיר כדי לא להיות נכה ומשותק, הוא יוציא סכומי עתק על רופא מפורסם, בלי כל הצדקה ממשית לכך.

כשצרכן קונה מכשיר סלולרי, המניע הכספי הוא התמריץ העיקרי שגורם לחברות להעניק לו שירות טוב. לעומת זאת, התמריצים שגורמים לרופאים לתת שירות טוב למטופליהם נוגעים להרבה יותר מכסף. הם נובעים הן מהסטטוס החברתי הגבוה של הרופא ומתחושת הסיפוק והשליחות שיש לו בעבודתו, והן מרגשי האשמה ואף ההליכים האזרחיים והפליליים שעלולים להיות כרוכים בתוצאות של התנהלות רשלנית במקצועו.

חירות היא ערך חשוב, וכך גם מתן בחירה ויכולת השפעה למטופל, ולפיכך איני מרגיש נוח עם הצעה להגביל פרקטיקות פרטיות של רופאים מחוץ לשעות עבודתם, אף שיש ארצות שבהן הדבר מקובל. כך שניתן עוד לסבול את ההפרטה הקיימת של מערכת הבריאות שמתאפשרת בשל הביטוחים הפרטיים.

עם זאת, קשה לראות הצדקה להרחיב עוד את מנגנוני הרפואה הפרטית על ידי קידום השר"פ בבתי החולים וכיוצא באלו רעיונות.  אכן, אם היינו מצויים במחסור נואש ברופאים, היה מתעורר צורך לשפר את תנאי השכר בענף כדי למשוך עוד אנשים מוכשרים. אבל מי שיבדוק יגלה שאין מחסור בצעירים מבריקים שחלום חייהם הוא להיות רופאים ושמוכנים לעבור לשם כך בשבעה מדורי גיהנום של פסיכומטרי ושיפור בגרויות. אם יש מחסור ברופאים – מקורו בכך שאין מספיק תקנים לסטודנטים לרפואה בארץ, וזו בעיה אחרת לגמרי.